Отправить анкету для заказа питания

АНКЕТА №_____

 от  г.
     
число
месяц
год

Клиент/ка (Ф.И.О.)

   обязательно к заполнению

Контактные телефоны Клиента

домашний   сотовый   рабочий   

Срок доставки:

Всего дней начало конец
     
число
месяц
год
 
число
месяц
год

Осуществлять доставку в выходные и праздничные дни? (да/нет):

Время доставки:

в рабочие дни с до в выходные и праздничные дни с до

Адрес доставки в рабочие дни:

Станиция метро  улица  дом  корпус  кв.  
подъезд  домофон  этаж

Адрес доставки в выходные и праздничные:

Станиция метро  улица  дом  корпус  кв.  
подъезд  домофон  этаж

Проезд

Цель программы (по запросу клиента):

Жалобы

Анамнез избыточного веса

Длительность избыточного веса лет, макс. вес кг, год комфортный вес кг, год

Как пытался/лась снизить вес: голодание, Аткинс, Протасов, низкобелковые диеты, другое:

Динамика веса за последние 6 месяцев:

Принимаемые лекарства и БАД в настоящее время (с указанием доз и кратности):

Физическая активность (низкая/средняя/высокая)

Рост см, вес кг, ИМТ (вес/рост2) кг/см2, ОТ см, ОБ см

Пищевая аллергия:

Допонительная информация:

Клиент подтверждает, что предоставил полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья. Клиент соглашается, что при заполнении настоящей Анкеты в случае непредоставления полной и достоверной информации о своем состоянии здоровья, заболеваниях, он самостоятельно несет риск наступления случаев ухудшения самочувствия или наступления каких-либо иных отрицательных последствий в результате приема Продукции и лишается права предъявлять к Агенту, Субагенту и/или Производителю претензии.

Клиент подтверждает, что предупрежден о возможном временном ухудшении самочувствия при приеме Продукции в случае наличия у Клиента воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, подагры и иных алиментарнол-зависимых заболеваний. Во всех случаях наступления дискомфортных ощущений Клиенту следует связаться с Субагентом и/или обратиться к лечащему врачу.

Подпись Клиента/-тки: _______________

Подпись Представителя Субагента : _______________


Введите код, указанный на картинке

обязательно к заполнению



E-mail: обязательно к заполнению